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個人勞動仲裁申請書范本

發布日期:2018-10-19 信息來源:譽勝商務

(文中藍色字體下載后有風險提示)

申請人:_________,身份證號:__________,住住址:____________,通訊方式:____________,代理人:_________,電話:_____________。

 

被申請人:_______________勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人:________,職務:________,住所地:____________,通訊方式:_________。

 

被申請人:____________建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人:__________,職務:_________,住所地:___________,電話:___________。

 

風險提示:
勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁,如果過了勞動爭議仲裁時效申請,合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的,勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

申請事項

1、請求裁決被申請人支付申請人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被申請人支付申請人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)。

3、請求裁決被申請人支付申請人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

4、請求裁決被申請人補交申請人于2008年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

5、請求裁決被申請人向申請人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

6、請求裁決被申請人支付給申請人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

7、請求裁決被申請人支付申請人2009年2月致2009年11月的加班工資24000元

事實與理由:

2008年2月申請人應聘到___________勞務有限公司,職位為電焊工,月基本工資為2000元,公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂,也沒有為其購買職工基本社保。2009年3月申請人被__________勞務有限公司勞務派遣到____________建設工程有限公司的項目工地上工作,2009年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷,2010年6月8日被________市勞動能力鑒定委員評定為工傷傷殘9級。2010年5月3日經____________司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被申請人應當承擔相應的法律責任:

1、依據《工傷保險條例》第十七條被申請人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月,一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定,用人單位不與勞動者簽訂書面合同,自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定,用人單位應當向勞動者支付經濟補償金,即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付,不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償,申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴,保護勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

 

此致

__________市勞動仲裁委員會

 

  申訴人:_____________

  _________年________月________日

 

風險提示:
遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時,向勞動仲裁委員會遞交下列材料:1、申請人為勞動者的,應提交身份證復印件;2、勞動關系相關證明,其它證明材料。3、申請人系用人單位的,交企業法人營業執照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。4、有委托代理人的,提交授權委托書。

附:1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

  2、《證據清單》一份

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