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申請人：________，性別____，________年____月____日生，漢族，住________________________，委托代理人：____________，聯系電話：_____________。

被申請人：_____________有限公司， 地址：________________________，法定代表人： ____________，電話：_____________。

風險提示：
勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

請求事項：

被申請人支付申請人工資________元，一次性傷殘補助金________元，一次性傷殘就業補助金________元，一次性工傷醫療補助金________元，護理費________；住院伙食費________元；返還押金________元，合計人民幣________元。

事實和理由：

________年____月____日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事快遞員的工作，工資加提成約_______元/月。________年____月____日_____時左右申請人駕駛粵__________號貨車從廣州至高州路段經_______市，往_______縣_______鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于________年____月____日認定為工傷，________年____月____日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫療終結時間至________年____月____日日止，第二次醫療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從________年____月____日直至現在________年____月____日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資________元（________年____月至________年____月）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇： 

1、一次性傷殘補助金________元（________元/月×____個月）；

2、一次性傷殘就業補助金________元（________元/月×____個月）；

3、一次性工傷醫療補助金________元（________元/月×____個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費________元（________元/月×____個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費________元（________元/月×____個月），被申請人還應該返還押金________元；合計人民幣________元。

現具申請，請求仲裁院依法仲裁。

此致

____________勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________

________年____月____日